Existem três tipos de planos de saúde no Brasil: individual, por adesão ou empresarial

Planos de saúde: veja como funciona o reajuste anual e como economizar com a sua escolha

Um primeiro passo é entender como são feitos os reajustes anuais dos diferentes tipos de convênio médico para se planejar melhor. Outro ponto importante é saber as opções de portabilidade para escapar de aumentos abusivos.

Um dos dilemas do orçamento familiar é contratar um bom plano de saúde que não seja um enorme peso no bolso.

Entre os principais erros está o de olhar apenas para o preço inicial do plano, mas se surpreender com o preço dos reajustes. Mas há quem se complique ao contratar um convênio com ampla cobertura e usar pouco ou quase nada.

O g1 reuniu dicas de como o consumidor deve modular o custo-benefício de um plano médico e como se precaver dos reajustes de mensalidade. Veja abaixo.

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Tipos de plano de saúde

De acordo com a advogada Giselle Tapai, especialista em direito da saúde e sócia da Tapai Advogados, o primeiro passo para fazer uma boa escolha de um plano de saúde é entender bem as diferenças, que basicamente é como os reajustes anuais são realizados.

São três principais tipos:

Individual/familiar

O plano individual pode ser uma boa escolha para quem deseja diminuir as despesas, na medida em que os reajustes anuais são regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ou seja, a entidade estima o limite máximo de aumento.

• Nesta modalidade, a pessoa procura diretamente a operadora para contratar o plano;
• Os valores de reajuste são tabelados pela ANS. Assim, são considerados mais seguros, pois possuem valores de reajuste mais baixos, se comparado com os planos coletivos.

Coletivo por adesão

Nos planos coletivos por adesão, o reajuste de preço é feito de forma livre conforme cada contrato de prestação de serviço. Neste caso, é comum que o valor de entrada seja mais barato que no plano individual, mas os reajustes posteriores podem até dobrar de preço de acordo com a operadora.

• A associação profissional ou sindicato do consumidor é quem contrata o plano;
• Os valores de reajuste são determinados de acordo com cada contrato.

Coletivo empresarial

Da mesma forma, nos planos coletivos empresariais o reajuste de preço é feito de acordo com cada contrato de prestação de serviço. Tanto nos planos empresariais ou por adesão, o percentual de reajuste é definido por uma negociação entre a operadora e empresas ou sindicatos.

• A empresa é quem contrata o plano para o colaborador;
• Os valores de reajuste são determinados de acordo com cada contrato.

“Algo importante de pontuar é que empresas grandes com planos de mais de trinta vidas tem poder de barganha maior, pois fecham contratos maiores, administram sinistralidade, podem inserir coparticipação e até mudar de contrato. Já empresas pequenas tem pouco poder de negociação, pois o contrato possui critérios mais específicos, e de difícil negociação de valores”, declarou a advogada Giselle Tapai.

OBSERVAÇÃO: Como empresas pequenas têm menos possibilidade de negociação, se o reajuste aumentar bruscamente, elas acabam migrando para planos inferiores ou até mesmo cancelando em definitivo por conta dos altos custos.

Qual é o tipo de plano mais econômico?

Os planos individuais costumam ser mais apropriados para quem deseja uma maior previsibilidade financeira, porque os percentuais de reajuste são tabelados pela ANS. A entidade também mostra, de forma clara, como ela chegou no valor do reajuste anual — definido conforme a inflação e pelo preço das despesas hospitalares.

• Os reajustes dos planos individuais foram de 9,63% em 2023 e de 6,91% em 2024.
• Já os planos coletivos, o reajuste médio foi de 14,25% em 2023 e de 13,8% em 2024.
• A diferença foi de 4% em 2023 e 6% em 2024 de um plano para o outro. Os dados são da ANS.

A advogada Giselle Tapai alertou que muitas operadoras não estão mais oferecendo o plano individual, pelo fato de o reajuste anual ser menor comparado a um plano coletivo. “O plano individual não compensa para as operadoras. A dica é: se você tem um plano individual, busque ficar com ele para o resto da vida”, afirmou a especialista.

Mas, para que essa modalidade seja uma boa escolha, é preciso que o consumidor tenha consciência de contratar um plano conforme a sua real necessidade.

“Mesmo que seja um plano individual, as pessoas também precisam ficar atentas com os possíveis gastos desnecessários. Se uma pessoa possui um bom estado de saúde, não precisa que ela tenha um plano com rede nacional que cubra internações, por exemplo. Neste caso, é possível que ele tenha um plano municipal, que cubra consultas, exames e terapias simples”, disse Tapai.

Meu plano de saúde vai aumentar? Entenda reajuste

Em relação aos planos coletivos por adesão ou empresarial, os reajustes são estabelecidos conforme cada contrato, sem interferência da ANS. Na maioria dos casos, essa modalidade apresenta um menor preço de entrada, o que pode atrair muitos consumidores. Mas é preciso ter cautela porque os reajustes são feitos de acordo com a necessidade da prestadora.

⚠️ Caso você tenha um plano coletivo e perceber que a operadora aumentou drasticamente o valor do reajuste, é recomendado pedir orientação jurídica.

“Os planos de saúde coletivos são impedidos de aplicarem índices inexplicáveis e abusivos aos consumidores. Quando o segurado notar a existência de altas cobranças em seu plano, ele deve pedir orientação jurídica adequada”, explicou a advogada.

“O Poder Judiciário pode afastar os reajustes anuais abusivos, para que haja aplicação apenas dos índices fixados pela ANS aos contratos individuais/familiares, além de determinar devolução dos valores pagos no período de três anos.”

Um outro alerta fica para famílias que criam microempresas pelo MEI (Microempreendedor Individual) para ter acesso a planos de saúde coletivos empresariais. Isso não é recomendado, já que as microempresas não possuem o mesmo poder de negociação que uma grande empresa em caso de aumento abusivo.

Reembolso e coparticipação

Parte dos planos de saúde tem boas políticas de reembolso, caso o segurado precise fazer uma consulta ou exame particular. Quanto maior for o percentual desse retorno, maior será o valor do seu plano, em geral.

A dica para diminuir o custo com plano de saúde, nesse caso, é adequar a quantidade de reembolsos necessários para um bom atendimento da família. Ou então comparar o preço de um plano que tenha uma maior cobertura contra aquele que tenha uma política mais agressiva de reembolsos.

Uma opção mais barata é partir para planos com política de coparticipação. Nessa modalidade, os consumidores pagam um percentual sobre cada serviço usado, como consulta e exames, além da mensalidade fixa.

Segundo Giselle Tapai, a alternativa é indicada para pessoas que não possuem grandes necessidades médicas ou precisem de tratamentos recorrentes. Também não é recomendado utilizar a coparticipação em emergências e internações, pois o custo dos procedimentos pode ser alto.

“Não sou contra a coparticipação, aliás eu a acho saudável, porque beneficiários com planos com essa modalidade podem utilizar de forma mais racional o sistema de saúde. Tem médicos não muito éticos que quando veem que o convênio cobre muitos procedimentos, acabam pedindo exames desnecessários. Nessa situação, o consumidor pode questionar, porque está mexendo com o bolso dele também”, disse.

Principais dicas para escolher bem

O g1 separou seis principais dicas que o consumidor pode seguir para driblar os altos preços dos planos de saúde e também economizar caso já tenha um plano.

• Desconfie de preços muito baixos

Para atrair clientes, algumas operadoras oferecem planos com preços muito baixos. A advogada Giselle Tapai explica que esses planos geralmente são coletivos, o que significa que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não controla o percentual de aumento dos reajustes.

Assim, o primeiro reajuste do convênio pode até dobrar de valor, o que desestabiliza a estrutura financeira dos consumidores.

• Compare os planos e entenda a sua necessidade

Antes de contratar um plano de saúde, é essencial que o cliente tenha conhecimento sobre a sua real necessidade por tratamentos médicos e, claro, sua condição financeira.

“Vou ao médico com frequência? Preciso de um plano que atenda no Brasil inteiro? Quanto posso pagar por um plano?”. Essas são algumas perguntas podem auxiliar a decisão.

Pessoas com a saúde em dia, mais jovens, podem ter planos que forneçam apenas consultas, exames e terapias simples, com abrangência regional. Nesse caso, planos com coparticipação também podem ser vantajosos.

Pessoas que necessitem de cuidados médicos mais frequentes, como os idosos, podem precisar de planos que cubram internações, exames e consultas com especialistas.

Tomada a decisão, é o momento de pesquisar os preços dos planos de saúde e o histórico de reajustes das empresas no mercado. É orientado sempre pedir ao corretor o histórico dos últimos aumentos para poder comparar com os aumentos de outras operadoras.

• Veja o histórico de reclamações

Para saber a quantidade de reclamações e o nível de confiabilidade de uma empresa que vende plano de saúde, os consumidores podem pedir ao corretor o número de registro da operadora e do plano na ANS. Com isso, no site da ANS, é possível conferir o desempenho das empresas e o ranking de reclamações.

• É possível trocar de plano de saúde

Se o consumidor já possui um plano de saúde, mas está insatisfeito com o preço ou abrangência do serviço, é possível solicitar a troca por meio da Portabilidade de Carências no site da ANS.

Com esse mecanismo, o beneficiário consegue migrar para um novo plano sem precisar cumprir novos períodos de carência.

Mas para ter acesso à Portabilidade, é preciso ficar atento a alguns requisitos, como ter ficado pelo menos dois anos no antigo plano.

A especialista Giselle Tapai também alerta que pessoas com comorbidades precisam ter atenção redobrada ao contratar um plano de saúde:

“Neste caso, o paciente não pode ficar trocando de plano porque, sem a portabilidade, ele vai precisar zerar a carência e começar do zero. Melhor esperar ter direito a portabilidade e, assim, pode trocar de plano”, afirmou.

• Cuidado com usos indevidos do plano de saúde

Não é porque o consumidor já tem plano de saúde que ele pode utilizar de forma indevida, exagerada e sem necessidade. O valor das mensalidades também é definido pela quantidade de sinistralidade, ou seja, pela quantidade de vezes que o plano de saúde foi utilizado.

“Imagina se todo mundo do plano usar o serviço sem precedentes, no outro ano a operadora pode aumentar a mensalidade para cobrir esses gastos. É preciso ter cautela e atenção, pois tem médicos que pedem exames desnecessários porque sabem que você possui convênio”, alegou Giselle Tapai.

“Outro alerta é quando o beneficiário usa o convênio indevidamente para procedimentos estéticos, algo que não deveria ser feito em busca de reembolso. Isso é uma fraude, não é coberto pelos planos.”

* Estagiária sob supervisão de Raphael Martins

Por Rayane Macedo*, g1